پيشگيري و كنترل بيماريهاي محيط كار
براساس فرم مصوب چهار برگي وزارت بهداشت
بيماريهاي شغلي در اثر تماس با عوامل مضر شيميايي، بيولوژيكي، فيزيكي، رواني، ارگونوميك محل كار در بين افراد شاغل ايجاد مي گردد كه قابل شرايط پرداخت غرامت در صورت اثبات و گزارش دهي مي باشند. اگرچه به نظر مي رسد كه اينگونه بيماريها شيوع كمتري نسبت به ديگر بيماريها دارند شواهد دال بر اين مدعا است كه گروه عظيمي از شاغلين بخصوص در كشورهاي در حال توسعه در سطح وسيعتري با مشكلات و عوارض ناشي از محيط كار مواجهند . بيماريهاي شغلي از دسته بيماريهايي هستند كه عمدتاً غير قابل درمان ولي قابل پيشگيري و كنترل هستند.
دو عامل عمده پيشگيري از بيماريهاي شغلي را آسان مي سازد، اول اينكه عامل مولد اينگونه بيماريها قابل شناسايي، اندازه گيري و كنترل است. دوم اينكه افراد در معرض خطر در دسترس مي باشند در صورت تشخيص زودرس با انجام غربالگري هاي غلمي، منطقي و صحيح اين بيماريها در مراحل اوليه قابل پيشگيري مي باشند.
براي انجام برنامه پيشگيري و كنترل بيماريهاي محيط كار علاوه بر كارشناسان بهداشت حرفه اي تخصص هاي متعددي در سطوح مربوط به خود قادر به مداخله مي باشند كه اين سطوح عبارتند از:
- پزشك متخصص طب كار
- پزشك غربالگر بيماريهاي شغلي(MPH )
- پزشك دوره ديده طب كار
كه در قالب تيم معاينات شغلي قادر به انجام پيشگيري ابتدايي اوليه و ثانويه بر اساس شرح وظايف مي باشند. كليه پزشكان لازمست مجوز فعاليت در منطقه را كسب نمايند. يكي از عمده ترين فعاليتهاي اصولي در بهداشت حرفه اي تشكيل پرونده هاي پزشكي و انجام معاينات كارگري است.
وظايف پزشك صلاحيت دار در سلامت شغلي
- نظارت بر فعاليت غربالگري در امور پزشكي و پيشگيري از بيماريهاي شغلي شركت هاي ارائه دهنده خدمات بهداشت حرفه اي و طب كار
- نظارت بر فعاليت پزشك غربالگر
- نظارت بر سيستم، جمع آوري، ثبت طبقه بندي و گزارش دهي اطلاعات بيماريهاي ناشي از محيط كار
- همكاري و مشاركت در انجام دوره هاي بازآموزي طب كار بر اساس اولويت هاي مطرح در محل خدمت
- بررسي اپيدميلوژيكي بيماريهاي شغلي و مرتبط با كار
- تهيه پس خوراندهاي لازم در ارتباط با فعاليت هاي غربالگري
- انجام مطالعات پژوهش و تحقيقاتي مرتبط با بيماريهاي شغلي
- همكاري با متخصص طب كار
- تشكيل كميته علمي به منظور تدوين و تهيه متون مورد نياز آموزشي با استفاده از منابع علمي معرفي شده
- همكاري در تشكيل بانكهاي اطلاعاتي بيماريهاي شغلي منطقه
- تقوبت سيستم ارجاع غربالگري معاينات سلامت شغلي در امور پزشكي
- اجراي ساير دستورات مافوق
وظايف پزشك عمومي غربالگر در طرح ادغام( شاغل در بخش بهداشتي درماني شهري و روستايي)
1- بازديد مستمر و منظم از خانه هاي بهداشت و ارزيابي سلامت شاغلين ثبت شده در پرونده خانوار در رابطه با معاينات شغلي شاغلين ثبت شده در پرونده خانوار در رابطه با معاينات شغلي (بدو استخدام و ادواري)
2- بازديد از محيط كار به همراه كارشناس بهداشت حرفه اي
3- نظارت بر تكميل پرونده هاي پزشكي شاغلي توسط كاردان و بهورز در امور پزشكي و اطلاعات عمومي
4- مشاركت در فعاليتهاي آموزشي سلامت شغلي( معاينات بدو استخدام و ادواري كارگري)
5- جمع آوري، ثبت، طبقه بندي و گزارش دهي اطلاعات مربوط به انجام معاينات بدو استخدام و ادواري شاغلين
وظايف پزشك عمومي غربالگري شاغل در بخش خصوصي
1- بازديد از محيط كار به همراه كارشناس بهداشت حرفه اي
2- انجام معاينات غربالگري( بدو استخدام و ادواري)
3- جمع آوري، ثبت، طبقه بندي و گزارش دهي بر اساس فرمهاي مصوب وزارت بهداشت
4- تهيه گزارش نهايي و ارائه به كارشناس بهداشت حرفه اي
5- بررسي و انجام مطالعات مطالعات اپيدميولوژيكي بر اساس مواجهات زيان آوري محيط كار
6- همكاري با كميته حفاظت فني و بهداشت كار در زمينه پيشگيري از بيماريهاي شغلي در امور پزشكي
- در صورتيكه در تيم معاينات، پزشك عمومي دوره ديده طب كار فعاليت مي نمايد لازمست از روش ارائه شده در كتاب طب كار زنز( نقش پزشك طب كار در تشخيص بيماريهاي شغلي) تبعيت نمايد. البته اين شرط مشمول پزشكان متخصص طب كار نمي شود و مبناي صحت فعاليت پزشك عمومي دوره ديده طب كار روش مشروحه در ذيل مي باشد.
نقش پزشك طب كار در تشخيص بيماريهاي شغلي
بيماريهاي شغلي، ناشي از عدم تطابق پاتولوژيك بيمار با محيط كاري وي مي باشد لذا بمنظور تشخيص دقيق اينگونه بيماريها مي بايست هم بيمار و هم محيطي را كه وي در تماس( مواجهه) با آن است، ارزيابي و بررسي شود. تعداد بسيار محدودي از اين بيماريها با علائم باليني يا تغييرات غير طبيعي آزمايشگاهي بروز مي نمايند. حتي در صورت وجود آنمي در مسموميت با بنزن، نوريت محيطي ناشي از مسموميت با آكريلاميد، برونشيت بيسينوزي، فيبروز آسبستوز، گرانولوم بريلوزي و ندولاسيون سيليكوزي – صرفاً به كمك يافته هاي باليني و آزمايشگاهي – اين مواد بعنوان عامل سبب شناسي بيماري شناخته نمي شوند. جهت تشخيص صحيح علاوه بر علائم باليني، اطلاع از مواجهه و تماس مؤثر و كافي نيز لازم مي باشد. جمع آوري اطلاعات محيطي مناسب و بررسي اهميت آنها بعنوان عوامل سببي مسئله اي بغرنج براي پزشكان باليني، بخصوص در افراد با تجربه پايين مي باشد.
پزشك بايد عوامل هيجاني و رواني كه ممكن است تشخيص و درمان با بيماريهاي شغلي را پيچيده كند، مشخص نمايد. بسته به احساس و نظر كارگران در مورد كارفرما، ممكن است تظاهراتي از قبيل عصبانيت، افسردگي، تاكيد بر توانايي به ادامه شغل يا حتي تمارض را بروز دهند احتمال دارد اين بيماران اينطور تصور كنند كه بهاي سنگيني را براي عدم توجه و غفلت كارفرما، كه منجر به انزواي آنها شده، پرداخته اند.
ارزيابي بيمار:
پزشك لازم است دقيقاً همان مراحلي را كه در شرح حال گيري از ساير طي مي نمايد، رعايت كند. از جمله مشخصات فردي، تاريخچه سوابق بيمار، شرح حال خانوادگي و مروري بر علائم. پس از طي اين مراحل تاريخچه شغلي به طور اختصاصي مورد بررسي قرار مي گيرد.
معاينه فيزيكي بايد شامل يك معاينه عمومي با تاكيد خاص بر ارگاني كه بيشتر احتمال درگيري دارد، انجام گيرد و يافته هاي فيزيكي اختصاصي بيماري در آن مشاهده و بررسي گردد، مثلاً خط سرب در مسموميت با سرب، بزرگي كبد در مواجهه بيش از حد باتولوئن يا طحال بزرگ در مواجهه با بنزن. اگر پزشك فقط بر معاينه اعضاي درگير در بيماريهاي خاص شغلي تمركز نمايد، احتمال خطا در تشخيص ساير بيماريها بالا مي رود.
آزمايشات مرتبط با بيماريهاي شغلي را مي توان در 5 رده تقسيم بندي نمود:
1- آزمايشات عمومي ارزيابي سلامت:
شامل شمارش كامل سلول هاي خوني، گرافي قفسه سينه، الكتروكارديوگرام
2- آزمايشات غير اختصاصي بر روي مواد محيطي:
شامل مواردي نظير MCHC , MCV در مواجهه با عناصر هماتوكسيك، SGOT,SGPT در مواجهه با مواد عامل مسموميت هاي كبدي، كاهش FEV1 در طي كار روزانه بهنگام مواجهه بيمار با محرك هاي ريوي، دلتا آمتينولوولينيك اسيد گلبولهاي قرمز در مسموميت با سرب، بررسي خلط يا شمارش افتراقي ائوزينوفيل ها مثلاً در شك به آلرژي به ذرات چوب، تست هاي بررسي توكسيسيتي اعصاب محيطي نظير تست آستانه درك ارتعاش، NCV و آزمون رفتارهاي عصبي( NEUROBEHAVIOAL TESTING)
3- آزمايش هاي بررسي عناصر سمي يا متابوليت هاي آنه كه دال بر مواجهه باشند:
بعنوان مثال جذب تدريجي سرب غيرمعدني كه بوسيله افزايش سرب در خون مشخص مي شود. مواجهه با تولوئن با آناليز هيپوريك اسيد و مواجهه با تري كلرواتيلن بوسيله تري كلرو استيك ادرار و آناليز تنفسي اين مواد كشف مي گردد. بسياري از اين آزمايشات صرفاً نشان دهنده مواجهه بيمار با مواد فوق است و لزوما دليل بر مسموميت با اين مواد نيست. برخي از اين مارد غير اختصاصي هستند مانند تري كلرو استيك اسيد ادرار و برخي مانند سطح سرب عموماً نشان از مواجهه طولاني با سرب دارند.
4- آزمايشات بررسي زمينه ژنتيكي يا اكتسابي پذيرش بيماري:
تعداد فزاينده اي از آزمايشات، قابليت ايجاد شرايط محرك، مستعد كننده يا تشديد كننده مواجهه شغلي را مشخصص مي كنند. برخي از اين آزمايشات عبارتند از:
1- كمبود آلفا – 1- آنتي تريپسين مادرزادي و بيماري انسداد مزمن ريه
2- كمبود G6PD و ساير مواد شيميايي هموليز دهنده
3- كمبود ديافوراز و استعداد به مواجهه با نيتريت
4- تست هاي غربالگري ايمونولوژيك براي بررسي درجه حساسيت به تركيبات آلي
5- بررسي هاي كروموزومي:
متن فوق ترجمه و تلخيص شده از فصل 1 كتاب طب كار زنز مي باشد:
OCCUPTIONAL MEDICINE – CARL ZENEZ M.D , Sc. THIRD EDITION
مترجم: دكتر زهرا فرزادي
برنامه كلي سلامت شغلي
هدف جامع برنامه سلامت شغلي نگهداري كارآمد منابع انساني از طريق ارزيابي، حفظ، ارتقاء و بهبود سلامت شاغل است.
I – برنامه معاينات سلامتي بدو استخدام:
الف- هدف:
- تعيين قابليت جسمي، رواني كارگر براي كار مورد نظر
- حفظ سلامت ساير كارگران
- حفظ صنعت و سرمايه
- تعيين اختلالات و عوارض قبلي كارگر و ثبت در پرونده وي
- كشف بيماريهاي قابل سرايت كارگر و جلوگيري از انتشار آنها بويژه در افرادي كه با مواد غذايي سروكار خواهند داشت
- تشكيل پرونده پزشكي و استفاده از آن در مراجعات بعدي كارگر
- آشنا شدن به روحيات كارگر و اطلاعات بهداشتي وي
ب- روشهاي معاينات در بدو استخدام و پارا كلينيك
1- گرفتن شرح حال بطور سيستماتيك( به شرح پيوست)
2- تكميل عوامل زيان آور در فرم معاينات بر اساس گزارش بازديد از مراحل كار و محيط كار توسط كارشناس بهداشت حرفه اي
3- بازديد پزشك از محيط كار به همراه كارشناس بهداشت حرفه اي
4- انجام معاينات بر مبناي مشاهده، لمس، سمع، دق، بويژه با تاكيد بر روي ارگانهاي هدف در مواجهه با عامل زيان آور خاص در محيط كار توسط پزشك
5 – تطابق و جمع بندي موارد 1و2و3و4 با يافته هاي باليني و دستور مورد نياز پاراكلينيك
نكته مهم: با توجه به سوابق لازم است حداقل در معاينات كارگري، كارگر در دو نوبت توسط پزشك تحت معاينه قرار گيرد.
پارا كلينيك
1- اديومتري با صداي خالصpure tone audiometry (PTA)
در صورت وجود دليل موجه شغلي( بر اساس گزارش اندازه گيري صدا در محيط كار توسط كارشناس بهداشت حرفه اي و يا تاييد مواجهه شغلي قبلي و يا ارزيابي كارشناس بهداشت حرفه اي) و يا تشخيص پزشك صلاحيت دار بر مبناي معاينات و يافته هاي باليني
2- تعيين وضعيت بينايي از طريق بكارگيري ابزار مناسب بينايي سنجي( طبق نظريه پزشك و يا پيشنهاد كارشناس بهداشت حرفه اي)
3- الكتروكارديوگرافي بر اساس نياز سن، وضعيت هاي باليني يا در ارتباط با يافته هاي باليني قلبي عروقي طبق نظريه پزشك صلاحيت دار
4- عكس قفسه صدري بعنوان آزمايش روتين ارزيابي سلامت عمومي فرد به درخواست پزشك صلاحيت دار
5- مطالعات بيوشيمي خون در صورت نياز و نظريه پزشك صلاحيت دار
6- آزمايش ادرار بصورت روتين و به درخواست پزشك صلاحيت دار
7- پايش بيولوژيك( در صورت پيشنهاد كارشناس بهداشت حرفه اي و وجود دليل موجه شغلي به درخواست پزشك صلاحيت دار يا در صورت نياز به درخواست پزشك صلاحيت دار
8- تست هاي سرولوژيك( در صورت وجود دليل موجه شغلي به درخواست پزشك صلاحيت دار)
9- اندازه گيري فشار داخل چشم(تونومتري بينايي طبق نظريه پزشك در صورت نياز)
10- تست كوررنگ سنجي( طبق نظريه پزشك صلاحيت دار در صورت نياز و وجود دليل موجه شغلي)
11- انجام ساير اقدامات راديولوژيك در صورت وجود تاريخچه، يا بيماري يا حادثه شغلي قبلي و يا يافته هاي باليني در معاينات يا در صورت وجود شغل خاص طبق نظريه پزشك صلاحيت دار
12- آزمايشات خاص روانپزشكي يا محاسبه خاص در صورت نياز جهت بررسي وضعيت رواني توسط متخصص روانپزشكي با دستور پزشك صلاحيت دار
13- الكتروكارديوگرافي ديناميك در صورت نياز با دستور پزشك صلاحيت دار
14- تعيين ظرفيت تنفسي در صورت نياز بواسطه مواجهه شغلي قبلي يا وجود عامل زيان آور در محيط كار فعلي در صورت گزارش كار كارشناس بهداشت حرفه اي و يا بر اساس نظريه پزشك صلاحيت دار
15- معاينه كامل ارگانهاي حياتي بر اساس مشاهده، دق، سمع و لمس و تاكيد بر ارگانهاي هدف در مواجهه( بر مبناي تشخيص پزشكي ميجر)
16- جمع بندي توانمندي و ظرفيت رواني و جسماني جهت شغل مورد تقاضا توسط پزشك صلاحيت دار
17- تطابق ظرفيت هاي عملكردي در مواجهه با نيازهاي محيطي و فيزيكي شغل و طبقه بندي نمودن تقاضا بدون برخورد خشك و اداري با استانداردها كه ممكن است سبب ممانعت از پذيرش گردد با توجه به معيارهاي پزشكي
18- مصون سازي بر حسب مورد پيشنهاد پزشكي و يا وجود دليل موجه شغلي
19- ثبت محرمانه اطلاعات مربوط به سلامت متقاضي كار
20- مشاركت در بكارگيري توصيه هاي كارشناس بهداشت حرفه اي در مورد محيط كار انجام گردد
II – برنامه معاينات سلامتي ادواري
الف – هدف:
- تشخيص زودرس بيماريهاي ناشي از كار و بيماريهاي غير شغلي
- پيگيري موارد مشكوك تا روشن شدن وضع آنها
- درمان بموقع و جلوگيري از پيشرفت بيماري
- توصيه براي تغيير شغل و يا محدود كردن كار در فرد بيمار
- جلوگيري از انتقال و انتشار بيماريهاي مسري
- مطالعه اثرات زيان آور عوامل موجود در محيط كار
- تعيين اثر محيط بر سلامتي و بيماري كارگران
- ارزيابي روشهاي پيشگيري و ايمني
ب – روشهاي معاينات سلامتي ادواري:
1- اخذ تاريخچه پزشكي و اخذ تاريخچه شغلي( طبق شرح پيوست)
2- معاينات فيزيكي شامل آگاهي از علائم حياتي( وضعيت عمومي + قد- فشار خون- تعداد تنفس و غيره توسط پزشك صلاحيت دار
3- اندازه گيري قدرت بينايي شامل كوررنگ سنجي- حدت بينايي- ميدان بينايي بر اساس نياز و يا مداركي دال بر مواجهه شغلي
4- اديومتري( بر اساس نياز و يا مدركي دال بر مواجهه شغلي و يا گزارش عوامل زيان آور محيط كار توسط كارشناس بهداشت حرفه اي) به علت وجود سرو صداي بيش از حد مجاز تماس شغلي و يا يافته باليني با درخواست پزشك صلاحيت دار
5- معاينات كامل باليني با تكيه بر ارگانهاي هدف و مواجهات شغلي
6- مطالعات راديولوژيك:
گرافي قفسه سينه(CXR) بر اساس وجود دليل موجه شغلي( مثلاً در مشاغل پر گرد و غبار و مشاغلي كه در معرض عوامل زيان آور تنفسي در محيط شغلي خود باشند) و يافته هاي باليني بر اساس تشخيص توسط پزشك و يا ساير اقدامات مورد نياز راديولوژيك در صورت وجود تاريخچه بيماري يا حادثه شغلي( شرح حال، سوابق بيماريهاي ريوي و قلبي- عروقي، سن، سوابق بيماريهاي واگير ريوي، استعمال دخانيات و ...)
7- اسپيرومتري( بر اساس وجود دليل موجه شغلي- يافته باليني و يا حرف اختصاصي بر مبناي تشخيص پزشك صلاحيت دار و يا وجود عوامل زيان آور تنفسي در محيط كار بيش از حد تماس مجاز شغلي اندازه گيري و گزارش شده توسط كارشناس بهداشت حرفه اي و يا گزارش ارزيابي وجود بيش از حد تماس با عوامل زيان آور تنفسي توسط كارشناس بهداشت حرفه اي به درخواست پزشك صلاحيت دار
8- پايش بيولوژيك( در صورت پيشنهاد كارشناس بهداشت حرفه اي و درخواست پزشك صلاحيت دار) يا در صورت نياز و نظريه پزشكي صلاحيت دار
9- مطالعات آزمايشگاهي شامل
آزمايش ادرار، مطالعات بيوشيمي- خون بر مبناي نياز و يا وجود هرگونه تاريخچه مواحهه شغلي و يا يافته باليني در معاينات بدرخواست پزشك صلاحيت دار
10 – ارزيابي قلبي شامل ECG در صورت نياز و يا هرگونه دليل مواجهه شغلي با عوامل زيان آور مؤثر
11- تست هاي سرولوژيك( در صورت وجود دليل موجه شغلي و بدرخواست پزشك صلاحيت دار)
12- انجام ساير اقدامات راديولوژيك در صورت وجود تاريخچه، بيماري، حادثه شغلي، و يا يافته هاي باليني در معاينات با درخواست پزشك صلاحيت دار
13- تعيين ظرفيت تنفسي در صورت نياز بواسطه مواجهه شغلي يا وجود عامل زيان آور در محيط كار بيش از حد مجاز تماس شغلي با اندازه گيري و يا گزارش كارشناس بهداشت حرفه اي يا مشاغل خاص يا يافته هاي باليني در معاينات با درخواست پزشك صلاحيت دار
14- مصون سازي بر حسب مورد و نظريه پزشك صلاحيت دار
15- انجام مصاحبه هاي اختصاصي از نظر بهداشت رواني شاغلين بنا به تجويز و دستور پزشك توسط پزشكان متخصص
16- ثبت يافته و علائم باليني در فرم هاي مصوب
17- بازديد از محيط كار به هراه كارشناس بهداشت حرفه اي جهت شناخت پروسه كار و عوامل زيان آور موجود در محيط كار
18- ارجاع در صورت نياز، ثبت و پيگيري آن
19- پيگيري و انعكاس اعلام نظر قطعي پزشك متخصص به كارفرما و كارگر
20 – تعيين تاريخ زمان معاينه بعد
21- انجام مطالعات اپيدميولوژيك
22- گزارش دهي بر اساس فرم هاي مصوب ره مراكز ذيصلاح تحت پوشش
23- تهيه گزارش كار جهت اطلاع كارفرما و كارشناس بهداشت حرفه اي
2- فعاليت درمانگاه(كلينيك) طب كار
الف- ايجاد هرگونه درمانگاه(كلينيك) طب كار جهت ارائه خدمات توان بخشي و درماني( پيشگيري سطح سوم)
منوط به كسب اجازه و تابع مقررات واحدهاي درماني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است.
ب- متقاضيان ارائه خدمات سلامت شغلي بر مبناي اصول مراقبتهاي بهداشتي اوليه مشتمل بر ارائه خدمات پيشگيري سطح اول و دوم بويژه برنامه معاينات سلامت شغلي لازم است نسبت به اخذ مجوز از واحد بهداشت حرفه اي حوزه معاونت بهداشتي دانشگاه/ دانشكده مربوطه بر اساس ضوابط و مقررات و آئين نامه و دستورالعمل نحوه ارائه خدمات توسط مؤسسات و شركتهاي بهداشت كار(سلامت كار) اقدام نمايند.
+ نوشته شده توسط فائزه رشیدی پور در جمعه بیستم مهر 1386 و ساعت
21:30 |